初期慢性腎臟疾病管理流程

  開蘭安心診所自2011年起參與健保局辦理之「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案試辦計畫」之醫療院所,將初期慢性腎臟病病患收案,並遵循臨床治療指引提供初期慢性腎臟病病患照護,可提昇病人的照護品質。依據2007年資料,門診透析發生率每百萬人415人,列世界前茅。我國領有尿毒症之重大傷病證明的透析人數達6.2萬人,其98年健保門住診支出達392億,每年淨增加人數超過2000人,所耗用之醫療資源已成為社會與全民健康保險(以下稱健保)的沉重負擔。

初期慢性腎臟病病患就醫療照護品質指標:

  1. 血壓控制:<130/80 mmHg。
  2. 糖尿病病患HbA1c控制:<7.0%
  3. 低密度脂蛋白(LDL)控制:<130 mg/dl
  4. 戒菸(持續六個月以上無抽菸行為)

  開蘭安心診所自中央健保險局自2010年起參與健保局辦理之「慢性腎臟病醫療給付改善方案試辦計畫」目前總收案人數200人。

表一:針對開蘭安心診所就醫品質指標分析(CKD初診病患)

項目 人數
血壓控制:>130/80 mmHg 126
糖尿病病患HbA1c控制:>7.0% 42
低密度脂蛋白(LDL)控制:>130 mg/dl 15

已達本方案收案條件之初期慢性腎臟病患者,及給定期追踪管理:

  1. 血液、尿液定期檢查,遵循CKD治療指引,提供病人連續且完整照護,包括診療、病人自我照護衛教、跨院轉介、定期追蹤及回診安排。

  2. 護理衛教:

    (1).腎臟基本構造及功能認知
    (2).初期慢性腎臟病的高危險群
    (3).腎臟病的症狀
    (4).慢性腎臟病的分期
    (5).初期慢性腎臟病患者生活型之建議
      (戒煙、減重、蛋白質攝取、酒精攝取、運動、鹽分攝取)
    (6).慢性腎臟病居家生活照護
      (定期門診追踪檢查、控制導致腎臟功能惡化的疾病或因素、積極配合飲   食控制、不亂服止痛藥及抗生素及來路不明的藥物、預防感染、注意睡   眠勿熬夜及避免情緒操勞、運用衛教資源)
    (7).慢性腎臟病患者控制目標值
    (8).慢性腎臟病合併病之預防及處理